آتروفی عضلانی نخاعی  (Spinal Muscular Atrophy)

بیماری آتروفی عضلانی نخاعی (SMA) نوعی اختلال عصبی – عضلانی ژنتیکی است، که یکی از علل مهم مرگ و میر شیرخواران در کشور می باشد. مشخصه پاتولوژیک این بیماری عصبی-عضلانی، تحلیل و از بین رفتن عصب هایی است که باعث کنترل ارادی حرکت عضلات می شوند. بنابراین به شدت بر توانایی نشستن، ایستادن، راه رفتن، بلعیدن، تنفس و الگوی رشد فرد اثر می گذارد.

انواع آتروفی عضلانی نخاعی (SMA)

شروع علائم در بیماران مبتلا به SMA از دوران جنینی تا بزرگسالی متغیر است. کنسرسیوم بین المللی SMA چهار نوع این بیماری را بر اساس سن بروز و شدت علائم بالینی مشخص کرده است:

نوع werding Hoffmann (I) شدید ترین نوع این بیماری است. که سن بروز علائم از تولد تا ۶ ماهگی است و مرگ قبل از 2 سالگی اتفاق می افتد. نوزادان هرگز قادر به نشستن بدون کمک دیگران نیستند و اغلب با مکیدن یا بلع مشکل دارند، که منجر به نارسایی رشد و مشکلات تنفسی می شود.

نوع (II) معمولا بین ۶ تا ۱۲ ماهگی ظاهر می شود. کودک مبتلا قادر به راه رفتن بدون کمک دیگران نمی باشد و علائمی مانند لرزش دست ها، اسکولیوز، ضعف عضلانی تنفسی پیشرونده منجر به بیماری ریوی می شود که با بیماری و مرگ و میر در این افراد همراه است.

نوع Kugelberg-Welander (III) یا شکل خفیف بیماری که علائم بعد از ۱۸ ماهگی بروز می کند. بیمار به طور مستقل راه می رود اما ضعف عضلانی در این افراد ممکن است منجر به مشکل در دویدن یا بالا و پایین رفتن از پله شود. خستگی می تواند به طور قابل توجهی بر کیفیت زندگی و عملکرد فرد بیمار تأثیر بگذارد.

نوع (IV) معمولا در دهه دوم یا سوم زندگی با ضعف عضلانی ظاهر می شود. SMA IV نادر ترین شکل SMA است و کمتر از٪۵ افراد مبتلا به SMA را تحت تأثیر قرار می دهد.

شیوع آتروفی عضلانی نخاعی (SMA)

از آن جا که SMA یک بیماری نسبتا نادر، مطالعات در مورد شیوع و بروز آن چالش برانگیز است. شیوع دقیق SMA مشخص نیست، تخمین زده می شود که نرخ شیوع کلی در جهان بین یک تا دو نفر در هر ۱۰۰هزار نفر است.

در مناطق یا گروه هایی که میزان ازدواج های خویشاوندی آن ها زیاد است، بروز و شیوع بیماری های ژنتیکی با توارث مغلوب می تواند بیشتر باشد. به همین دلیل SMA یکی از علت های اصلی بیماری و مرگ و میر در دوران نوزادی و کودکی در ایران شناخته شده است. میزان شیوع آن در سال های اخیر بسیار قابل توجه است اما متاسفانه آمار دقیقی از نرخ بروز و میزان مبتلایان به این بیماری در ایران در دسترس نیست.

طی گزارش ی میزان شیوع این بیماری را حدود 10 نفر در هر  ۱۰۰ هزار نفر اعلام کردند و پیش بینی می شود که تقریبا ۲۰۰۰ بیمار مبتلا به SMA در ایران وجود دارد که SMA نوع ۶۰٪ موارد مبتلا را شامل می شود.

پس زمینه ژنتیکی آتروفی عضلانی نخاعی (SMA)

جهش در ژن SMN1 عمده ترین عامل ژنتیکی در ابتلا به بیماری SMA است. در موارد نادر جهش در ژن دیگری نیز ایجاد می شود. اکثر بیماران دارای حذف هموزیگوت SMN1 می باشند، این ژن مسئول ساخت پروتئین SMN است که سلول های عصبی حرکتی برای کار کردن به این پروتئین نیاز دارند.

علائم و شدت این بیماری به دلیل حضور ژن دیگری که پروتئین SMN را تولید می کند، متفاوت است. تقریبا همه ی افراد بین ۸-۴ نسخه سالم از ژن  SMN2 (ژن تعدیل کننده شدت بیماری) را دارند. این ژن به میزان کمی پروتئین SMN را تولید میکند، بنابراین در افراد مبتلا به SMA که ژن SMN1 دچار نقص شده، ژن SMN2 با تولید مقدار کمی پروتئین SMN ، موجب بقای برخی از سلول های عصبی می شود. در واقع SMA در اثر از دست دادن SMN1 ایجاد می شود زیرا SMN2 نمی تواند به طور کامل از دست دادن پروتئین تولید شده توسط SMN1 را جبران کند اما هرچه تعداد نسخه های ژن SMN2 در فرد مبتلا بیشتر باشد، از شدت بیماری کاسته می شود.

علائم بالینی آتروفی عضلانی نخاعی (SMA)

احتمالا پزشک هنگامی متوجه ابتلای کودک به آتروفی عضلانی نخاعی خواهد شد که کودک برخی ازعلائم(مانندعدم توانایی نگه داشتن سر خود یا ایستادن بدون کمک شخص دیگر) را نشان بدهد.

برای تایید تشخیص پزشکی، کودک تحت چندین آزمایش قرار می گیرد. این آزمایشات عبارتند از:

• بیوپسی بافت عضلانی
• تست های اعصاب (EMG)
• سیتی اسکن
• اسکن MRI
• آزمایشات ژنتیکی: با تکنیک MLPA بررسی ژن SMN1 بر روی نمونه خون انجام می گیرد. اگر این ژن در خون کودک وجود نداشته باشد، تشخیص پزشکی آتروفی عضلانی نخاعی تأیید خواهد شد.

آزمایش قبل از تولد و آزمایش ژنتیک قبل از لانه گزینی آتروفی عضلانی نخاعی (SMA)

اگر هر یک از والدین کروموزومی را که به فرزند خود انتقال می دهند دارای ژن جهش یافته SMN1 یا فاقد این ژن باشد، این پروتئین در بدن تولید نمی شود، سلول های عصبی حرکتی از بین می روند و فرد به آتروفی عضلانی نخاعی مبتلا خواهد شد. اگر فرد ژن جهش یافته SMN1 را فقط از یک والد خود به ارث ببرد، حامل بیماری آتروفی عضلانی نخاعی خواهد بود و احتمالا هیچ علائم بالینی از بیماری آتروفی عضلانی نخاعی بروز نخواهد داد.

ولی می تواند در آینده این بیماری را به فرزندش انتقال دهد. برای پیشگیری از انتقال بیماری به نسل بعد و اطمینان از سلامت جنین می توان از تست ژنتیکی قبل از لانه گزینی (PGD/PGT) در کنار مشاوره تخصصی ژنتیک  استفاده کرد.

اگر دو نفر که حامل بیماری آتروفی عضلانی نخاعی هستند با هم ازدواج کنند، به احتمال ۲۵ درصد فرزند آن ها مبتلا به آتروفی عضلانی نخاعی خواهد بود. بنابراین به دلیل ارثی بودن بیماری  SMA، انجام مشاوره ژنتیک در کلینیک ساواژنوم پیش و پس از ازدواج اجباری است. ارائه اطلاعات به زوجین در مورد ماهیت و پیامد های اختلالات ژنتیکی، به آن ها کمک می کند تا آگاهانه تصمیم بگیرند. اگر در اعضای خانواده یا فامیل یکی از زوجین، فردی مبتلا به این بیماری وجود داشته باشد، تحت نظر پزشک مشاوره و آزمایشات ژنتیک انجام دهند.

در خانواده هایی که بیماری زایی SMN1 در هر دو والدین شناخته شده باشد، آزمایش قبل از تولد و آزمایش ژنتیکی قبل از لانه گزینی برای SMA امکان پذیر است که می تواند از تولد کودک مبتلا جلوگیری کند.

همچنین تعیین تعداد کپی SMN2 در آزمایشات قبل از تولد ممکن است به پیش بینی بهتر فنوتیپ کودک مبتلا کمک کند. در این موارد تفسیر نتایج آزمایش و پیش بینی یافته های بالینی در یک کودک مبتلا ممکن است دشوار باشد و باید مشاوره ژنتیک به صورت تخصصی در رابطه با بیماری های ژنتیکی کودکان مشاوره انجام می گیرد.

درمان آتروفی عضلانی نخاعی (SMA)

در حال حاضر درمان قطعی برای این بیماری وجود ندارد و رویکرد درمانی بیشتر از نوع درمان های حمایتی است. تنها داروی مورد تایید برای این بیماران Spinraza می باشد که در سال ۲۰۱۶ تاییدیه FDA را گرفته است.

این دارو برای همه تیپ های SMA کاربرد دارد. اما باتوجه به هزینه بالای درمان دارویی، انجام غربالگری و تست های تشخیصی قبل ازاقدام به بارداری یا اوایل بارداری توصیه شده است. متاسفانه غربالگری سراسری SMA در ایران وجود ندارد.

اما به دلیل عوارض بالینی، شیوع قابل توجه آن در سال های اخیر و پیامدهای منفی که برای خانواده و جامعه دارد، باید غربالگری این بیماری جدی گرفته شود تا بیماری به نسل های بعدی منتقل نشود. بدین منظور بهترین راه گرفتن مشاوره ژنتیک تخصصی و سپس انجام تست های پیش از بارداری و تولد به تشخیص پزشک متخصص ژنتیک با استفاده از به روزترین استانداردهای روز دنیا می باشد. برای کسب اطلاعات بیشتر در این رابطه با مرکز ساواژنوم در تماس  باشید.